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购置日期

设备原值

所属实验室

故障情况：

维修必要性：

维修项目明细及要求：

维修价格咨询情况及预算：

咨询人签字（可多人）：                                          年  月  日

申报

部门

领导

意见

签字：            年  月  日

管理

职能

部门

意见

签字：        年  月  日

最终批

准意见

签字：                  年  月  日